Kronikk: Helseopprøret i Skottland

Av Eli Berg,lege og førsteamanuensis vedUniversitetet i Oslo, Roar Eilertsen,daglig leder i De Facto og Asbjørn Wahl, daglig leder i For velferdsstaten. På trykk i Klassekampen 10.04.2013

Er helseopprøret i gang nå? Kronikken som ti leger nylig publiserte i Tidsskrift for den norske legeforening, og som fikk bred medieomtale, kan være starten på det mange av oss har ventet på – nemlig et mer omfattende opprør mot den markedsorienterte sykehusmodellen som nå har eksistert her i landet i et drøyt tiår. Etter all den innestengte frustrasjonen som mange av oss har vært vitne til blant dem som arbeider i dette systemet, er det mer en befrielse enn en overraskelse at opprøret kommer. Uviljen til å erkjenne problemene på det politiske toppnivå ser imidlertid ut til å være like bastant.

Et av argumentene som ofte brukes mot kritikerne, er at de (vi) ikke viser til noe alternativ til den aktuelle modellen. At det er feil, får så være. Nå har imidlertid de ti legene lansert omfattende forslag til endringer. Tidligere har den skotske modellen i flere sammenhenger blitt vist til som en utmerket alternativ måte å organisere spesialisthelsetjenesten på. For å forsikre oss om at den fortsatt utgjør en levedyktig og vellykket modell, tok For velferdsstaten nylig initiativ til en studietur til Skottland. Den ga oss omfattende innsikt i den skotske helsesektoren.

Fram til Skottland fikk selvstyre innen helsepolitikken i 1999, lignet den skotske sykehusmodellen (bestemt fra Helsedepartementet i London) mye på den vi nå har her i landet. Der, som her, førte det til en stadig voksende misnøye med systemet. Noe av det første det skotske parlamentet satte i gang med da det fikk ansvar for helsepolitikken, var derfor å avvikle markedselementene i organiseringen av sykehusene. Bestiller-/utførermodellen gikk først, men fra 2004 ble hele foretaksmodellen skrotet. Begrunnelsen var at foretakene kun hadde sin berettigelse i tilknytning til en markedsbasert bestiller-/utførermodell. Uten konkurranse og markedssimulering hadde foretakene utspilt sin rolle, konstaterte de.

Dermed tok de sykehusene fullt og helt tilbake i offentlig forvaltning. De erstattet innsatsstyrt finansiering med 100 prosent rammefinansiering, reduserte målstyringen og etablerte omfattende strukturer for medvirkning fra de ansatte og befolkningen. I tillegg ble outsourcing av såkalt støttevirksomhet avviklet, og tjenestene ble tatt inn igjen i sykehusenes egen organisasjon. Flere understreket betydningen av at sykehusene selv har kontrollen over tidligere outsourcede tjenster som renhold, ettersom det er avgjørende viktig å ha høy kvalitet og kompetanse på nettopp slike tjenester i et sykehus. De skotske sykehusene er nå organisert i 14 regionale helsestyrer og 8 styrer for ulike landsdekkende funksjoner (felles informasjonstjeneste, ventelisteadministrasjon, sikkerhetsavdelinger for psykiatriske pasienter, kvalitetsforbedringsarbeid, folkehelsearbeid, ambulanser, etter- og videreutdanning, m.m.) – altså til sammen 22 enheter.

I Skottland møtte vi representanter fra de nasjonale helsemyndighetene, legeforeningen, fagorganisasjonene for både sykepleiere og andre ansatte ved sykehusene, samt fra Labour-opposisjonen i parlamentet. Vi ble slått av hvor massiv og entydig støtten til den nåværende organisasjonsmodellen for helsetjenestene var blant alle disse institusjonene og organene. Ingen ville tilbake til foretaksmodellen, og ingen ga uttrykk for noe ønske om å få markedsmekanismer inn i spesialisthelsetjenesten igjen. Skottene står selvfølgelig også overfor en rekke nye utfordringer og uenigheter innen helsesektoren, men blant de representantene vi traff, var holdningen at disse måtte behandles innenfor den nåværende, heloffentlige og behovsorienterte modellen.

På nok et sentralt område, nemlig målstyring, opplevde vi, overraskende nok, en overveldende støtte til endringene og enighet blant alle involverte. De var i ferd med å avvikle den detaljerte målstyringen, som de hadde arvet fra den britiske modellen. Den hadde, som over alt ellers, ført til målforskyvning og at det ble et meningsløst fokus på forhold som enkelt kan kvantifiseres, heller enn på det som skulle være helsesektorens overordnete mål. Her opplevde vi imidlertid noe mer uenighet, både når det gjaldt løsninger, men særlig i virkelighetsbeskrivelsen. UNISON (Fagforbundets søsterorganisasjon) ville gå vekk fra målstyring fullt og helt, og heller basere aktiviteten på et nedenfra-og-opp perspektiv – bygd på de ansattes kvalifikasjoner og kompetanse.

Helsemyndighetene fortalte at de hadde gått fra 100 ulike styringsmål i 2005, via 35 i 2007 og 12 i dag – mens de siktet seg inn på 6. Samtidig ble målene omformulert, fra enkle, kvantifiserbare, til mer omfattende kvalitative mål. En slik utvikling hadde bred støtte blant de ansattes organisasjoner, men flere satte spørsmålstegn ved helsemyndighetens virkelighetsbeskrivelse. De mente det gikk for sent, og at det fortsatt ble operert med en rekke underpunkter under dagens 12 mål. Likevel var det overraskende å oppleve at den mest prinsipielle avvisningen av den tidligere målstyringen ble framført nettopp av representanten fra helsemyndighetene, som for anledningen var direktøren for kvalitetsenheten innen National Health Service.

Det ble lagt stor vekt på hyppige møter med informasjons- og erfaringsutveksling mellom den politiske ledelsen og de 14+8 enhetene i helse-Skottland, samt mellom de regionale ledelsene og de ulike yrkesgruppene i helsetjenesten. Helseministeren har månedlige møter med lederne for de 22 enhetene. En gang i året holdes det åpne møter med representanter for alle yrkesgrupper fra alle regioner, samt representanter for befolkningen. De overordnete ideene for virksomheten ble oppsummert i honnørordene Samarbeid, Partnerskap, Integrasjon og Verdibasert (og partnerskap viste vel og merke ikke til offentlig-privat partnerskap, men samarbeid mellom de ulike enheter og yrkesgrupper). Det ble også understreket at det skotske helsevesen var det området som i størst grad hadde blitt skjermet i finanskrisas kjølvann, og at de ikke hadde problemer med å holde seg innenfor de tildelte budsjettene.

Den største utfordringen det skotske helsevesenet står overfor, i følge alle involverte parter, er en planlagt integrering mellom den lokale omsorgstjenesten og den nasjonalt organiserte helsetjenesten. Særlig sykepleiernes organisasjon fryktet blant annet at dette kunne bringe markedselementer inn i helsetjenestene igjen, ettersom kommunene har mindre prinsipiell motstand mot dette i sin nåværende organisering av omsorgstjenestene. Her diskuteres det friskt, og den endelige modellen for denne integreringen av tjenester under to ulike administrative nivåer, vil nok by på en rekke nye problemer og utfordringer.

Et annet område som ble friskt diskutert, var spørsmålet om direkte valg av representanter til de 14 regionale helseregionene. De hadde gjennomført pilotprosjekter med slike direkte valg i to regioner, men erfaringene var ikke entydige – i alle fall ikke de ulike interessentenes vurdering av erfaringene. Uten at vi fikk klare signaler om hvor man vil ende på dette området, var det stor enighet om at det demokratiske element her var viktig. Det kan gå i retning av et indirekte demokrati, der de involverte kommunestyrene i hver region utpeker et flertall av styremedlemmene i de regionale helsestyrene.

Hovedkonklusjonen fra Skottland står imidlertid fast: Det grepet de tok ved å føre sykehusene fullt og helt tilbake i den offentlige forvaltningen, under politisk styring, har vært en entydig suksess – og ikke minst en samlende løsning for så vel de som arbeider i helsevesenet, som for dem som er eller blir pasienter der. Blant annet har dødeligheten blant innlagte i sykehusene gått ned med 12,5 prosent siden organisasjonsendringen i 2004. Vil ikke våre helsepolitikere hente inspirasjon der, så får vi vel heller satse på at det helseopprøret som har startet, får tilstrekkelig tyngde til å presse fram de nødvendige endringene.

Bla i arkiv

Forfatter: <a href="https://www.velferdsstaten.no/author/for-velferdsstaten/" target="_self">For Velferdsstaten</a>

Forfatter: For Velferdsstaten

Alliansen For velferdsstaten kjemper for å opprettholde og videreutvikle de velferdsgoder og rettigheter som er vunnet gjennom lang tids faglig og politisk kamp her i landet. Vi avviser undergraving, kommersialisering og markedsorientering av våre velferdsordninger.