- For Velferdsstaten - https://velferdsstaten.no -

De egentlige kommunale utfordringene i pleie og omsorgssektoren. Hvordan løse disse?

Skjønnhetsdronningen

Noen kunstopplevelser er større enn andre. Noen
kunstopplevelser befester seg i minnet med varige spor. Stor kunst
setter spor og stor kunst klarer å uttrykke og Å
tydeliggjøre menneskelige aspekter og dimensjoner mer enn
ren sakprosa klarer. Den Nasjonale Scene i Bergen satte for noen
år tilbake opp stykket «Skjønnhetsdronningen» av den
irske forfatteren Martin McDonagh. Jeg ble merket av det stykket
slik man skal merkes av stor kunst.

«Skjønnhetsdronningen» omhandler en tett omsorgs- og
hatrelasjon mellom en mor og datter på den irske landsbygda.
Her er avstandene store. Drømmene mange og lengselen etter
kjærlighet intens. Menn er det få av og i det hjemmet
som er hovedarena i stykket, dukker de opp som potensielle
forløsere fra datteren Maureens ulykkelige isolasjon med
moren Mag.

Mag er gammel, hun er hypokonder, hun er svak og hun utnytter
datteren til det ytterste punkt. Maureen blir både bitter og
nevrotisk. Hennes lengsel etter en mann og kjærlighet som en
vei ut av ensomheten ødelegges av moren som kommer i veien
for henne. Moren har på sin side angst for å miste sin
datter – den eneste omsorgspersonen hun har. Datteren gir
henne håp. Moren er en trussel for datteren. I stykket har
omsorgen og velferden for den gamle et ansikt – for å
bruke en Nina Karin Monsen-terminologi. Datteren synliggjør
omsorgen som moren på sin side utnytter maksimalt med sin
binding.

Stykket ender brutalt. Omsorgens ansikt forvandles. Omsorg og
binding blir til hat og mentalt sammenbrudd. Maureen tar livet av
moren. Hun blir en morderske som har vært bundet til en mor
av tvang og isolasjon. Det var ikke noe omsorgsapparat rundt henne.
Det var ikke noen velferdsstat eller velferdskommune som kunne
eller ville tre støttende til når de to trengte
det.

Det var ingen som så og tok tak i det omsorgsbehovet de to
kvinnene hadde.

Det er ikke så langt fra Irland til Norge.

Ideologiske endringer

Jeg har ønsket å gi problemstillingene om «De
kommunale utfordringene i pleie og omsorgssektoren. Hvordan
løse disse?» en ny vinkling. Jeg vil ikke fokusere på
det alle vet preger den kommunale helsetjenesten når det
gjelder demografiske endringer, dårlig kommuneøkonomi
og manglende rekruttering av underbetalte helsearbeidere. Heller
ikke vil jeg ta for meg det presset som pleie og omsorgstjenestene
opplever på sine tjenester. Eller at presset fra sykehusene
har øket eller at mangel på fagfolk tvinger oss til
å tenke nytt og å gå på akkord med gamle og
ideelle tanker om omsorgskvalitet. Eller at politikere og
byråkrater snakker mer om hender enn om mennesker, omsorg og
kvalitet. Dette er noe vi vet.

Min utfordring er å klargjøre ideologiske,
språklige og holdningsmessige forhold som preger
førstelinjetjenesten og kommunal sektor. Språk er makt
og det språket og de begreper vi bruker synliggjør
eller skjuler realitetene. For meg er dette større
utfordringer og viktigere å gripe tak i enn de vanskelige,
men likevel overfladiske spørsmål som krever bedre
organisering og nytenking i offentlig sektor.

Jeg ønsker å gå under overflaten – inn i
det som er skjult, men som vi likevel bærer med oss i
språk og tenkesett.

Jeg vil prøve å vise hvordan den tenkning som
dominerer på makronivået gjenspeiler seg og gjenfinnes
på det lokale plan og hvordan dette former vår
mentalitet som borgere, som ledere og som helsearbeidere. Jeg vil
vise hvordan dette har forandret seg over tid og hvordan vår
tenking er utsatt for økonomiens «semantiske imperialisme»
som den avdøde vossefilosofen Hans Skjervheim kalte det.
Språket symboliserer vår verditenking og jeg tror
ordene vi velger preger vår fortolkning og forståelse
slik det franske sosiologen Pierre Bourdieu og hevder.

Virkeligheten?

Norske kommuner sliter. Presset på kommuneøkonomien
skaper politisk fortvilelse fordi man har problemer ; les ; ikke
klarer, å opprettholde et forsvarlig tilbud til befolkningen.
Dette gjelder nesten alle kommunale tjenestetilbud. Offentlige
tilbud er blitt minimumstilbud. Vi skal gi våre pasienter det
de etter loven har rett på og intet mer. Gir vi dem mer kan
det medføre budsjettsprekk som vi drar med oss i årene
fremover. Dette skjer samtidig som Staten påtvinger kommunene
nye reformer og oppgaver. Følger det nødvendige
midler med?

Det er skjer en undergraving av offentlig sektor. Jeg mistenker
denne undergravingen for å være et bevisst spill for
å gjøre offentlige tilbud så minimale og
så svake at man med god grunn kan si: offentlige tilbud er
dårlige, vi trenger private løsninger. Jeg savnet for
øvrig på gårsdagens helsepolitiske konferanse
noen som målbar aksjonen «Forsvar velferdsstatens!» paroler
og synspunkt.

Offentlig virksomheter påtvinges bedriftsøkonomisk
tankegang uten at de forutsetningene som ligger til grunn for
profittskapende virksomhet er tilstede. Dette skjer på nesten
samtlige områder. Rådmennene er pådriverne og har
sine medspiller i de fleste partier der ordene «marked» og
«konkurranseutsetting» nesten er å regne som trylleord. Dette
er en utvikling som handler om ideologi og ideologiske prosesser.
Det handler om BI-konsulentenes inntog på stadig flere
områder og den bekrefter at business-school tankegangen har
vunnet en foreløpig seier.

Alt dreier seg om penger og fortjeneste. Det er disse verdiene
som preger stadig flere nivåer i samfunnet – også
i kommunen. Det er problematisk å tenke i andre baner. Dette
er vår » livsverden»- «Lebenswelt» – for å bruke
et uttrykk fra filosofien. Denne «livsverden» reflekteres det ikke
over, den ganske enkelt bare «er». Vi tar dens forskjellige
egenskaper for gitt, som helt «opplagte», som det «alle vet».
Livsverden er et paradigme. Vi tvinges mer og mer inn i denne
tankegangen for hver dag som går og det blir nesten umulig
å tenke annerledes uten å bli regnet som outsider eller
en som ikke har forstått poenget.

Sykepleien har en
kjærlighetsdimensjon

Sykepleiens grunnverdiene er forankret i menneskerettighetene,
men og i en lang sykepleiertradisjon der tjeneste og kall har
vært fremtredende. Verdiene er knyttet til det personlige,
til innlevelse i pasientens følelser og opplevelse, til
empati, men og til fellesskap, solidaritet og samvær.

Jeg er ikke redd for å gi sykepleiefaget en
kjærlighetsdimensjon. Noen vil finne det patetisk og
gammellags, men for meg handler mye av sykepleiens historie om
materialisering av en universell kjærlighetstanke. Denne
kjærlighetstanken bør vi våge å bære
med oss i hverdagen uten at vi dermed underkjenner at andre og kan
være bærere av den samme tanken.

Fra det kollektive til det private

Holdningen til helsevesen og institusjoner har endret seg over
tid. Vi har beveget oss fra stor tro på store institusjoner
til mange på 60-tallet gikk til frontalangrep på nesten
enhver institusjon. Gjøkereder ble identifisert overalt og
begreper om totale institusjoner med isolasjon, autoritære
regimer og underkastelse ble allemannseie. Radikale gikk i spissen
med kritikken og de gale ble helter som sloss mot undertrykkerne.
Jack Nickolson fikk martyrstatus. «Slipp fangene løs det er
vår» sang Hasse og Tages og tok de gale med seg ut i
refrenget. Desentralisering ble et nøkkelbegrep og knyttet
an til det frie individ som i sitt forvrengte virkelighetsbilde
befant seg best langt vekke fra truende «supernurses» og
lobotomerende leger. Dette fikk og konsekvenser for eldreomsorgen,
hjemmetjenesten og hvpu-pasientene. Resultatet av en viktig kritikk
av institusjoner ble en dyrking av det nære, av hjemmet som
omsorgsarena og en overdreven tro på omsorgspotensialet i
nærmiljøet.

«Hjem-dyrkingen » er en variant av privatiseringstankegangen.
Det er en «det er best å være hjemme ideologi». I
sykehjemsdebatter dukker denne holdningen ofte opp. I kommuner kan
det være politisk og administrativt betent å
argumentere for sykehjem fordi det støter an mot en
herskende tendens til å bygge serviceboliger – uten
service – og å satse på hjemmebaserte
tjenester.

Jeg er tilhenger av sykehjem. «Hele folket på sykehjem»
vil nok være en overdreven parole, men behovet for sykehjem
øker dag for dag og enhver som har kjennskap til
hjemmebaserte tjenester vet at vi vanskelig makter å gi de
gamle og svake et godt nok tilbud hjemme. Er det ikke bedre å
være på sykehjem og glo i veggen der og vite at det
noen kan se til deg, enn å ligge hjemme og glo i veggen, ikke
komme seg på toalettet, føle ensomheten, angsten og
kanskje måtte vente i 10 timer til du får besøk
at hjemmesykepleien. Sannsynligheten for at det mennesket som da
kommer aldri har satt sine bein der er stor. Turnoveren blant
hjemmehjelpere og pleiere gir hjemmet et institusjonspreg. Jeg har
selv en gammel mor som mottar daglig hjelp fra hjemmebaserte
tjenester. De siste tre ukene er det kun en som har vært hos
henne mer enn en gang.

Privatisering og modernisering er et politisk ord som har
høy status for tiden. Jo mer det offentlige sier nei
til – jo mer forlokkende blir dette ordet ; «privatisering».
«Det er best å være hjemme ideologien» er en variant av
privatiseringstankegangen – «ansvarsprivatisering» kan vi
kalle dette. En slik «ansvarsprivatisering» har både moralske
og moralistiske aspekter.

Å pålegge det enkelte voksne menneske ansvar for
eget liv er grunnlag for en allmenn personlig etikk, men som
forståelsesmåte når det gjelder sykdom i et
sosiologisk og samfunnsmessig perspektiv kommer den til kort.
Når alt handler om det private er det lett å glemme at
sykdom oppstår i et sosialt rom der ytre forhold er
medbestemmende for hvem som bli syke og når og hvor sykdommen
oppstår.

De handlende syke

Et aspekter av ansvarsprivatiseringen er tanken om » den
handlende syke » som velger sykehjem, sykehus og behandlere ut fra
et system der leger og sykepleiere byr seg frem på et marked.
Behandlingsvalget er privatisert. «Pasienten først
utredningen» som legger føringer for norsk helsevesen
bærer en slik tankegang i seg. Det er en tankegang beregnet
på konsummennesker med god råd. For tiden har vi mange
av dem i Norge, men det er ikke sikkert det er perspektivet om vi
går noen år fram i tid.

Når den syke blir konsument får man rettigheter som
kunde. Kunder forventer god kundebehandling og å kunne velge
varer som samsvarer med prisen. Det er flott at folk stiller krav!
Kundeperspektivet innebærer imidlertid og en legitimitet til
kjøp av de tjenestene de har behov for. En kunde betaler for
varen. Han betaler som skattebetaler eller som direktebetalende.
Når det blir lettere å kjøpe kvalitet utenfor
offentlige tilbud forskyves interessen over til det private
markedet. Dette markedet har en rekke aktører som vil tjene
penger.

På en klinikk i Bergen driver en dyktig kirurg en
mønsterbedrift som hevder at pasientene kan kontakte ham til
nesten alle døgnets tider for å klage om de er
misfornøyd. Han har lært noe av dyktige bilselgere som
følger sine kunder godt opp, gir god service og
ønsker velkommen til å kjøpe ny bil –
eller i det andre tilfelle stramme opp et annet organ en annen
gang.

Det høres kjekt ut for mange – de med hengende
pupper, rynkete kinn, snorkende ektefeller eller andre «alvorlige
lyter» , men for det offentlige helsevesen er jeg overbevist om at
jo flere leger som lar seg friste til å flykte fra offentlige
tjenestesteder, jo flere sykepleiere som lar seg friste av private
klinikker – jo verre vil det stå til med det offentlige
helsevesenet og de kommunale tilbud til befolkningen i årene
som kommer.

Tankegangen og konsekvensene kjenner vi fra skolen. Jo flere
ressurssterke foreldre som trekker barna sine ut av den offentlige
skolen jo dårligere blir den offentlige skolen. Jo flere som
trekkes mot det private helsemarkedet – jo dårligere
blir det offentlige og kommunale. Det synes å være en
internasjonal lovmessighet i dette.

Markedsliberalismen undergraver samfunnsinstitusjoner i mange
samfunn. Det gjelder skolen, idretten, jussen og ikke minst
helsevesenet. Dette er nødvendige samfunnsbyggende
institusjoner. Deres integritet og egenhet ødelegges og
brytes ned når pengene får dominere. En rekke
fremtredende amerikanske forskere som har erfart dette på
kroppen påpeker nødvendigheten i at man i et
kapitalistiske samfunn må skjerme en del områder for
markedets inntreden. Som samfunn må vi opprettholde byggende
institusjoner utenfor markedets dominans.

Det globale i det kommunale

Skal vi forstå utfordringene lokalt i kommunen må vi
prøve å se forholdene i en større sammenheng.
Det er en sammenheng mellom den globale og den kommunale
økonomien.

Norges bank forholder seg til et internasjonalt markedet. Vi har
en åpen økonomi. Det dominerende dogme i markedet er
at investeringene og forbruket i offentlig sektor skal være
minimalt. OECD, WTO, Verdensbanken og andre internasjonale organer
som Norge politisk har et forhold til er bærere av ideer om
nyliberalisme og markedsinntrenging i offentlig sektor. En sterkere
satsing på offentlig sektor møter både praktiske
og ideologiske motargumenter. Pengemarkedet styrer og fondsmarkedet
presser blant andre Norge til en privatiserende politikk i nesten
alle potensielle markeder. Å skjerme områder fra
markedsinntrenging er «gammellags» og museumsaktig hevder
markedsideologene. Hvem tør vel å være
umoderne?

Vi har åpnet opp for fri konkurranse på nesten alle
områder med vekstmuligheter. Sykehusene er foreløpig
skjermet, men private aktører er allerede inne i flere
sykehjem. Offentlig sektor er attraktivt som satsingsområde.
Det offentlige er en sikker betaler i et usikkert marked.

Investorene er gjerne internasjonale selskaper som har mye
kapital i ryggen om som er villig til å presse prisene viss
potensialet for markedsandeler er stort. Jo mer en slik tankegang
vinner frem, jo mer vil det gi oss store kommunale utfordringer
også innen pleie og omsorgssektoren. Det vil prege vår
måte å tenke på og som sykepleiere og ledere blir
vi tvunget inn i denne tankegangen og argumentasjonsmåten om
vi skal bli hørt. Det er vår store politiske
utfordring!

Industrisamfunnet

Sosiologiprofessor Thomas Mathiesen skriver i sin siste bok at
vi befinner oss i et industrielt samfunn der bedriftstankegangen
som kommer fra produksjonen anses som den eneste rette tankegang.
Denne tankegangen gjennomsyrer alle samfunnsnivåer. Det
postindustrielle finnes ikke – vi er gjennomindustrialiserte
alle sammen og vi bærer økonomismens merke i
pannen.

Det er og et poeng i denne sammenheng at «sosialøkonomien
» som vitenskap har endret seg fra å være en deskriptiv
til å bli en normativ vitenskap som sier oss om hvordan vi
skal leve og hvordan vi skal få et bedre liv. De av dere som
har lest filosofihistorie vet at man ikke kan gjøre
slutninger fra et » er » til et «bør». Likevel er det helst
økonomene som blir spurt om hva som er veien til det gode
liv når vi lever. Five og Vennerød i Dine penger er
livsstilskonsulenter og inntar prestenes rolle, Det ikke prester,
eller filosofer og i hvert fall ikke sykepleiere som blir spurt. Vi
stiller heller spørsmålet til oss selv.

Verdikommisjonen er bedre enn sitt rykte. Kommisjonen har reist
en rekke vesentlige problemstillinger som vi ikke kommer unna i et
samfunn som hevder å være opptatt av verdier og moral.
Kommisjonen synliggjør og godt den frustrasjonen som og
sykepleiere opplever når det gjelder verdistandpunkt og
ivaretakelse av sykepleiens grunnleggende verdier. I helsedelen av
kommisjonens arbeid ligger det mye potensiell kritikk av de
strømninger som preger det politiske Norge. Det heter her
blant annet:

«Tillit fra befolkningens side er avhengig av en oppfatning om
at verdigrunnlaget i denne sektoren er annerledes enn det
verdigrunnlaget som gjelder for profittorienterte
produksjonsbedrifter. Derfor er det viktig at en kritisk vurderer i
hvilken grad en i reformarbeidet i denne sektoren kan ta over
begreper, teorier, modeller og språkbruk fra kommersiell
virksomhet uten at dette truer noen av de vesentligste verdier som
denne virksomheten er basert på.»

Jeg er redd for at slike tanker blir pakket godt inn og gjemt
når kommisjonen er ferdig med sitt arbeid. Denne type tanker
vil ikke vinne gehør i et postsolidarisk samfunn som har
valgt nyliberalismen som sitt økonomiske og
sosialpsykologiske grunnlag.

Å avdekke for å skape endring

Å avdekke betyr å avkle. Det betyr å
synliggjøre trekk ved samfunnsutviklingen som preger oss.
Det betyr å gå i de skjulte rom. Det betyr å ta
sjansen på å ta feil, det betyr å stille krav og
berøre maktens sterke, men ofte ikke synlige hånd. En
god sykepleier har mot til si fra. Mot til å argumentere mot
leger, mot ledere og mot byråkrater med kunnskap og innsikt
viss hensikten er å virke for det gode.

Å avdekke kan oppfattes negativt i en «positiv
kultur».

Jeg er redd for positive kulturer. Positive kulturer kan fremme
undertrykkelse og gjøre mennesker tause om det som kan og
må forandres. Positive kulturer avpolitiserer og fremmer kos
og hygge heller enn innsikt og fornuft. Positive kulturer dyrker
lojalitet og produktivitet uten å stille kritiske
spørsmål. Den som bare ser utfordringer og ikke
problemer er hjernevasket av positivitetens skurepulver og har
trukket en forskjønnelsens maske over sitt ansikt. Det
kommer det ikke noe godt ut av på sikt!

Virkeligheten må fremstilles slik den er for å skape
grunnlag for endring. Det må være lov til å komme
med kritiske kommentarer. Som leder må jeg tåle sur
kritikk. Jeg må tåle at noen rister i meg og sier at
nå er du helt på jorde – dette går galt. Jeg
vil ha medarbeidere med mot og som leder ønsker jeg kritikk
fra øyne som ser de feil jeg ikke kan oppdage selv. Jeg vil
ha medarbeidere som kan gi meg nye tanker gjennom å stille
nye spørsmål.

Mange sykepleieledere har problemer med å finne seg til
rette innen en administrativ kultur der økonomi, politikk og
teknologi er de dominerende parametere når det gjelder
beslutninger. Sykepleieledere som har sin grunnforankring i pleie
og omsorgskulturen må forandre ståsted når de
økonomiske/tekniske paradigmer skal bestemme hverdagen.
Kravene til effektivitet, økonomistyring og kvalitetssikring
avviker som regel fra det som var grunnlaget for pleie og
omsorgskulturen. For mange er dette et dilemma, andre glir lett ut
av en rolle og inn i en annen.

Den som mister sykepleierhorisonten og ikke klarer å
synliggjøre de syke menneskene som systemet har gjort
usynlige har imidlertid sviktet en vesentlig side ved det å
være sykepleieleder.

Endring skapes gjennom politisk handling. Endring skapes i
diskurser i et demokratisk samfunn der man er åpne for
argumenter og motargumenter. Vi lever ikke i en ideell verden. Vi
vil aldri leve i en ideell verden. En ideell verden er en
konstruksjon. En utopi. Det er farlig det!

Vi kan ikke fravelge oss å leve i den verden vi lever i.
Den er der vi er. Den er vårt ansvar!

Men vi må ikke tro at verden ikke kan forandres. Verden
forandres! Poenget er å gjøre forandringen politisk
styrbar. Det handler om å gjenreise troen på mennesket
som politisk vesen.

Filosofer og samfunnsforskere har gitt oss begreper som er
vesentlige for å skape endring og motivere til
endringsskapende aktivitet. Mange har påpekt truende trekk i
vår samtid og advarer mot totalitære trekk ved de
moderne samfunnet.

Et moderne samfunn som presser mennesker ut i den ytterste
frihet skaper ensomhet. Ensomheten skaper uttrygghet og angst og en
lengsel etter sosialt fellesskap som kan utarte i frihetsflukt. En
angst som ofte forsøkes dempet gjennom rus, kollektivitet og
underkastelse. «Flukten fra friheten» er en plagsom og farlig
sykdom. Det er de som havner på modernitetens
søppelhaug lokalt, nasjonalt eller internasjonalt og som er
fortapt i sitt eget ego fordi de mangler

erfaring fra sosiale prosjekter som dukker opp i brukskjorter og
med hendene hevet. Og den som mangler det vi dyrker mest – det
sterke intellekt med vilje til seier – blir lett den «arbeidende
fattige » – «the working poor» – som bruker livet til
å arbeide og morer seg til døde hinsides politikk og
reelt fremskritt. Det er ikke det gode liv. Men vi møter dem
som pasienter og medmennesker i vår kommunale hverdag.

Vi kan ikke flykte. Men vi må gjenfinne den demokratiske
tradisjon der et samfunn forståes som fellesskap – som
samarbeidstiltak basert på vilje til å overbevise i
samtaler og dialog. Å skape endring må skje gjennom
frivillighet og tillit. Makt oppstår mellom mennesker
når de handler sammen. Den makten kan være ond, men og
god – hvis vi vil!

Det må skapes rom for samhandling

I det kommunale rom som pleie og omsorgstjenesten opererer i,
må det skapes rom for samhandling. Rom for samhandling mellom
faggrupper. Rom for samhandling mellom byråkrati og tjeneste.
Og ikke minst rom for samhandling mellom politikere og oss som
forvalter en tjeneste som bærer det mest verdifulle av alt i
våre hender – slik bildene til Krogvold viste oss, livet
og livets muligheter, men og lidelsen, sorgen og lengselen etter
å bli frisk og hel som menneske.

Å forstå sammenhengene og at makten kan være
usynlig, men likevel erkjennbar er en forutsetning for å
finne ut av våre dilemma der vi er utplassert til å
velge mellom halvgode løsninger.

Makten vår økes gjennom å deles. Og gjennom
å dele makten kan vi kanskje motvirke og endre den
strømmen av privathet som gjennomsyrer en tid der det
private har fått en kollektiv karakter.

Når alle er private og den største narsissistiske
gleden vi kan ha er å speile vår suksess i penger og
ting og vår største lengsel er å ha mer av dette
, da har samfunnet nådd et bunn-nivå som fellesskap
enten vi forholder oss til det nære kommunale eller det
nasjonale.

Vårt valg

Å forstå vår ferd som enkeltbevisstheter mot
tidens privathet er å forstå den mentalitet som vi
pådyttes i det offentlige og det kommunale rommet. Livet er
funky business for å låne tittelen av besteselgende bok
fra i fjor. Funkyismen er en religion for de som danser med
kapitalen. En mentalitet som gjenfinnes i økonomismens
språk og som gjør oss alle så lett til markedets
nyttige idioter.

Å motvirke dette i demokratiske prosesser der samhandling
er nødvendig for å skape et godt liv mens vi lever.
Som sykepleiere må vi prøve å bære med oss
omsorgsrasjonalitetens iboende kritiske dimensjon inn i funkyismens
verden. Uten å bli frustrerte – uten å
fortvile – å tåle å leve i motsetningenes
verden med håpet i behold. De kommunale utfordringene i pleie
og omsorgssektoren er knyttet til praktiske oppgaver, til fordeling
av ressurser og prioriteringer.

De grunnleggende kommunale utfordringene er imidlertid, som jeg
forsøkt å vise i foredraget mitt, å motstå
økonomiens inntrenging og dominans slik at vi klarer å
skape og å opprettholde institusjoner der det er lov til
å være god uten budsjettoverskridelser.

Moral handler om det som er viktig. Dette er viktig! Dette er
moral!