Mer bestiller-utførermodell ble svaret, men hva var spørsmålet?

Konsulentfirmaet Deloitte konkluderer i en rapport for Kommunenes sentralforbund (KS) at ekstrem bestiller-utførermodell med stykkprisfinansiering bør innføres i kommunale helse- og omsorgstjenester. Men viktige funn i deres egne studie taler tvert i mot for forvaltningsmodell for disse tjenestene. Feil i metode og tilnærming gjør anbefalingene og analysene til konsulentene i beste fall uinformerte, i verste fall til partsinnlegg for konkurranseutsetting og markedsstyring.

Kommunenes sentralforbund (KS) sitt Program for storbyforskning har bestilt en evaluering av kostnader og gevinster ved bruk av bestiller-utførermodeller (BUM) innenfor helse- og omsorgstjenesten. Til å gjøre jobben fant de konsulent- og revisjonskonsernet Deloitte.  Rapporten fra Deloitte svarer imidlertid ikke på spørsmålet KS stiller om kostnader og gevinster ved bestiller-utførermodellen, men kommer likevel med klare anbefalinger om å ta i bruk ekstremvarianten av bestiller-utfører som inkluderer stykkprisfinansiering.

Bestiller-utførermodeller utgjør en viktig grunnpilar i markedsinspirerte forvaltningsreformer, og har vært innført både i stat og kommune. Modellen innebærer et skille mellom en administrativ bestillerdel og i en tjenesteproduserende utførerdel. Dette står i motsetning til en tradisjonell forvaltningsmodell der formålet, for eksempel godt omsorgs- og helsetilbud for befolkningen, ligger til grunn for hele forvaltningslinja innafor en gitt økonomisk ramme. Studier og evalueringer har ikke klart å vise eller tallfeste gevinster ved overgang fra forvaltningsmodellen til bestiller-utførermodeller. Verken økonomiske eller styringsmessige gevinster. Tvert imot ser erfaringene ut til å være at bestiller-utførermodeller fører til økt administrasjon, dårligere tjenestekvalitet og stort frustrasjonsnivå hos ansatte og brukere.

Mens den tradisjonelle forvaltningsmodellen fokuserer på samarbeid om tjenestetilbudet, baserer bestiller-utførertankegangen seg på en kontrollkultur. Bestillerne kontrollerer utførerne og brukerne for å ”sikre” at offentlige tjenester ikke misbrukes og de ansatte ikke sluntre unna. For utførerne betyr det detaljstyring og fratatt mulighet til å gjøre egne faglige vurderinger i jobben. For brukerne betyr det rigide tjenester og dårligere tilpassning til sine behov. Når man deler offentlig forvaltning opp i bestiller og utfører er man et steg nærmere en ren markedsmodell der det offentlige kun står for bestilling og kontroll, mens private aktører står for utføringen av tjenestene. ( Se bakgrunnsartikkel om Bestiller-utførermodellen.)

I artikkelen Det magiske innsparingstallet trekker Linn Herning frem hvordan konsulentselskaper ofte referer til ”egne erfaringer” som en tilstrekkelig faglig kilde for å underbygge et argument. Deloitte følger tydelig denne praksisen ved å legge all tyngde på egne erfaringer som revisorselskap og konsulent i formuleringen: ”Med grunnlag i Deloittes erfaringer på dette området…”. Bak en slik konsulentformulering vises det at Deloittes rapport ikke bygger på dokumenterte referanser eller undersøkelser.

Deloitte konkluderer like generelt som andre evalueringer på dette området: ”Det ser ut som om transaksjonskostnadene øker mer i bestillerleddet enn innsparingene i utførerleddet.” Det betyr at konsulenten kommer til samme konklusjon som andre evalueringer kommer til – like lite tallfestet. Det viser imidlertid at det er enighet om at bestiller-utførermodellen overfører midler fra tjenestene (sykehusene og sykehjemmene) til administrasjon i kommune og stat, og at innsparingspotensialet er lite.

I tillegg gjør Deloitte to generaltabber, som fører til at anbefalingene og analysene i beste fall er uinformerte, i verste fall blir et partsinnlegg for ekstrem bestiller-utførermodell og konkurranseutsetting i omsorgssektoren. For det første mener Deloitte at all styring er bestiller-utfører, for det andre sammenlikner de tall som ikke lar seg sammenlikne.

Første tabbe: All styring er bestiller-utfører
Deloitte tolker alle styringsformer innen helse og omsorgssektoren som bestiller-utførermodeller. Deloitte omtaler kommunal virksomhet som ”bestiller og utfører i stort og i smått”. Her bruker konsulentene et lite anvendt begrep fra to andre konsulenter, hentet fra i artikkelen ”Konkurranseutsetting som moderniseringsstrategi” (J. From og L. Kolberg- 2003). Deloitte referer ikke til andres arbeid, men begrepsbruken er sammenfallende. I denne tankegangen blir all kommunal virksomhet, fra kommunestyrets politiske budsjettvedtak (bestiller i stort) til enkeltvedtak om hjemmehjelp og omsorgstjenester til innbyggeren (bestiller i smått). Dermed tilsløres demokratiet som kommunestyret står for. Folkevalgte blir redusert til bestillere i Deloittes markedsmodell. Det fører også til en tilsløring av at det eksisterer andre modeller for å sikre gode velferdstjenester til innbyggerne. Denne feilslutningen gjør at forskjeller mellom kommunene/bydelene Deloitte undersøker viskes ut, og det vanskeliggjør sammenlikning av kostnader og gevinster ved bruk av bestiller-utførermodeller.

Når alt fra rammefinansiert forvaltning til stykkprisfinansiering kalles for bestiller-utførermodeller, blir rapporten meningsløs. Da er det ikke noe å sammenligne kostnader eller gevinster opp mot. Det gjør det umulig, selv for forfatteren av rapporten, å identifisere forskjeller mellom bestiller-utførermodeller med eventuelt tilhørende stykkprisfinansiering, og tradisjonelle forvaltningsmodeller med rammefinansiering. Dermed forspilles også viktig informasjon og erfaring om hva som fungerer når knappe ressurser skal fordeles til brukernes beste.

I kapitel 4 går Deloitte gjennom overordnet organisering av kommunens tjenester. I Bergen og Stavanger er ekstreme markedsvarianter av bestiller- utførermodeller innført i hjemmetjenestene. Her er bestiller-utførermodeller fulgt av ulike former for stykkprisfinansiering, såkalt ”aktivitetsbasert finansiering” (ABF) og ”aktivitetsbasert inntekt” (ABI). (I resten av teksten er disse to begrepene forenklet med ”stykkprisfinansiering”.) Under slik stykkprisorganisering er brukeren, hjemmehjelpen og hjemmesykepleieren blitt forvandlet til formler og tall (se eksempel fra Bergen i For velferdsstatens analyse her). Deloitte skriver derimot at i Trondheim har ”utfører ansvar for egne tildelte budsjettrammer” og ”det er ikke brukervalg mellom kommunal og privat hjemmehjelper”. I Sandnes er det heller ikke ”rendyrket bestiller- utfører-modell” og ikke brukervalg. Budsjettet ligger hos de utførende enhetene, altså tradisjonell rammefinansiering (s. 19). Deloitte-konsulentene ser altså ikke forskjell på styringsmodeller hun er satt til å utrede ulike effekter av.

I Oslo har byrådet vedtatt bruk av bestiller-utførermodeller. Gjennomgangen til Deloitte, og en kontrollsjekk av For velferdsstaten, viser at flere bydeler har tolket dette vedtaket romslig og at det derfor er stor variasjon i bruken av modellen. Men Deloitte har valgt å ikke ta disse realitetene alvorlig. Et eksempel er bydel Gamle Oslo der kun kjøp private tjenester, som er bestemt av byrådet, er lagt til bestillerenheten. Utførerenheten har rammefinansiering – altså etter en forvaltningsmodell. Kontrollsjekken som For velferdsstaten gjennomførte viste også at administrasjonen i noen bydeler har satt i gang med stykkprisfinansiering uten at det var politisk vedtatt i bydelen. Men dette ble fort avsluttet.

En grundig gjennomlesing av funnene i Deloitte-rapporten (s.15-17) viser at flere bydeler og kommuner faktisk driver med tradisjonell rammefinansiering, og svært liten grad av bestiller-utførermodeller. Det er også slik at mange av kommunene og bydelene har moderert bestiller-utførermodeller i så stor grad at det nesten ikke er mer igjen enn navnet. Det gjelder for eksempel Sandnes og Trondheim, og bydelene Gamle Oslo, Stovner, Østensjø og St. Hanshaugen. I en fotnote presiserer Deloitte til og med ”at Sandnes ikke har et like klart skille mellom hvem som er informanter fra bestiller og utfører”. Det kan tyde på intervjuobjektene i undersøkelsen ikke har passet inn i undersøkelsesmodellen til konsulenten, fordi Sandnes ikke bruker bestiller-utførermodellen. Ikke engang da ringer det en bjelle hos konsulenten om at virkeligheten på bakken er en annen enn hennes teori. Gjennomgangen viser altså at rammefinansiering fortsatt gjelder i mange kommuner og bydeler. Likevel oppsummerer Deloitte i kategorier der alt tas til inntekt for bestiller-utførermodeller (side 28).

Denne feiltolkningen av virkeligheten fører til grunnleggende følgefeil i undersøkelsen. En mer korrekt behandling av data kunne gitt en oversikt der man tydeliggjør hvem som benytter bestiller-utførermodeller. Dette kunne igjen gitt grunnlag for en sammenlikning av forskjeller i kostnader og gevinster ved bruk av bestiller-utførermodeller og forvaltningsmodell. Under følger en mer riktig gjengivelse av kommunenes/bydelenes faktiske praksis enn den Deloitte bruker i sin rapport (s.28):

Kategorier

Kommuner

Bydeler

Forvaltning/begrenset bestiller- utfører-modell, rammefinansiering. I bydelene, rammefinansiering innafor den lokale styringsrett byrådet har gitt.

Sandnes, Trondheim

Gl. Oslo, St. Hanshaugen, Stovner, Østensjø

Moderat bestiller- utfører-modell, forvaltning og tjenesteproduksjon i separate virksomheter

Drammen

 

Ekstrem bestiller- utfører-modell. I tillegg, brukervalg og/eller stykkpris (ISF eller ABI).

Bergen, Stavanger, Kristiansand

Vestre Aker

En sammenlikning på dette grunnlaget gir helt andre analyser og konklusjoner enn hva Deloitte kommer fram til. Sandnes har for eksempel i Deloittes rapport topp score på effektivitet og ressursbruk (side 64). I motsetning til Deloittes slutninger så ser vi i tabellen over at Sandnes sin suksess kan skyldes bruk av forvaltningsmodell, ikke en bestiller-utførermodell. Med misforståelsen om at all kommunal virksomhet er bestiller-utførermodeller bekreftes Deloittes holdning til at bestiller-utførermodeller er bra. Men når man ser på kommunene/bydelenes praksis er funnene i realiteten at rammefinansiering og forvaltningsmodell fungerer veldig bra.

Prinsippet om at tildeling skal skje på lavest effektive omsorgsnivåmulig nivå (LEON) holdes høyt av Deloitte, sammen med Samhandlingsreformens (BEON- Beste effektive omsorgsnivå) (side 53). Her scorer Sandnes og St. Hanshaugen best. Igjen klarer ikke Deloitte å kople dette til rammefinansiering og bevisst forvaltningsmodell. Deloitte finner ut, men skjønner ikke, at incentiver for å gi best mulige tjenester innafor økonomiske rammer er høyest hos omsorgstjenestene i de rammefinansierte kommunene og bydelene  (side54). Når Deloitte ikke skjelner mellom forvaltningsledelse og forretningsledelse (bestiller-utfører), brukes ikke engang materiale som er kommet fram i dette arbeidet til å søke å svare KS sitt spørsmål til Deloitte. Å sammenlikne Sandnes med Stavanger eller Bergen, St. Hanshaugen med Vestre Aker bydel, kunne vært nyttig for at kommuner/bydeler kan velge den mest rasjonelle organisering.

Andre tabbe: Deloitte sammenlikner utgifter og data som ikke kan sammenliknes
For det første, Deloitte bruker i denne rapporten KOSTRA-tall på en svært lettvint måte og forsøker å gardere seg faglig fra denne metodikken ved å bruke en fotnote (fotnote 22). Kommunene har siden 2001 rapportert informasjon om kommunale tjenester og bruk av ressurser på ulike tjenesteområder i rapporteringssystemet KOSTRA. Systemet kan ikke brukes til å sammenlikne kommuner direkte, og det kan kun i begrenset grad brukes til å sammenlikne tall over tid. Der er fordi kommuner ikke rapporterer sine utgifter likt. Noen steder kan renhold og vaktmester være en del av totalutgiftene til et sykehjem, andre ganger ikke. Og det kan være forskjell over tid hvordan de rapporterer. Videre kan en kommune ha dyrere sykehjemsplasser for hver bruker, fordi de satser på mer innsats i hjemmet og dermed tyngre brukere når de først flytter hjemmefra og til institusjon.  NHO-service har på tross av dette tatt denne metoden i bruk i sine privatiseringsbrosjyrer som er sendt til norske kommunepolitikere de siste årene. På tross av hard kritikk mot NHO Service sin praksis fortsetter mange aktører med samme metode. I rapporten Tenk på et tall fra Fagforbundet kritiseres denne tallbruken fordi den er tendensiøst rettet inn mot konkurranseutsetting og privatisering. Også KS advarer (blant annet i Aftenposten 22.3.2011) mot å bruke KOSTRA til sammenlikninger som skal indikere effektivitet og kostnader mellom kommuner og bydeler.

Det finnes mange forskjeller mellom kommuner som gir store feilkilder ved forenklet sammenlikning: antall ansatte, sykefravær, bruk av underbetalte vikarer, eller dårlig dekning av heldøgnsplasser slik at bare de sykeste og tyngste brukere får plass. Ingen slike variable fanges opp av studien til Deloitte. Dessuten: ingen av disse variablene viser noe om hva bestiller-utførermodeller koster vis a vis forvaltningsmodell.

For det andre, bestiller-utførermodeller er forsøkt begrunnet med at det skal gi rett styringsinformasjon til de folkevalgte. I undersøkelsen til Deloitte er intervjuobjektene i hovedsak på leder- og mellomledernivå, samt en tillitsvalgt i hver kommune/bydel. Med spørsmål av typen: ”Kommer informasjon om ressursbehov fram til politikerne?”, bør det ikke undre noen at en leder vil fortelle at, ja han gjør jobben sin. Det er ingen utførere og ingen brukere som er med i undersøkelsen og utvalget er lite.  Deloitte-utrederen fant også at en del kommuner og bydeler var ensidig positive til dagens styringsmodell. Slike responser har Deloitte valgt ikke å lese som effekt av styringsmodell. Derfor har de ”relativitetsjustert” gleden matematisk, slik at de positive responsene ikke kommer så tydelig fram i undersøkelsen (side 8, fotnote 2). De deltakende kommuner bør kreve å få tilgang til de umaskerte data fra utreder. Dersom det skulle vise seg at disse data er sammenfallende med kommuner/bydeler med forvaltning, rammefinansiering, best økonomistyring og LEON tilpasning – da kan det kanskje være enkelt å la bestiller-utførermodellen falle.

For det tredje, er det ingen referansekommuner/bydeler eller referansetid å sammenlikne med. Når KS spør Deliotte om kostnader og gevinster ved bestiller-utførermodelle er det to forutsetninger som må oppfylles for å kunne svare. En må ha sammenlignbare referansegrupper som ikke driver med bestiller-utførermodeller, og/eller en må ha kunnskap om før-situasjonen. Deretter kan det vurderes om situasjonen har endret seg i forhold til kostnader og tilbud til brukerne.

For det fjerde er antakelsene som Deliotte, og bestiller-utførerteoriene de bygger sine antakelser på, at utførerleddet ikke har insentiver til å si ifra hvis brukere får for mye hjelp eller på annen måte effektivisere ressursbruk. Deloitte bekymrer seg også for bruker som kan bli skadelidende om de får for mye hjelp og dermed kan pasifiseres. Tilnærmingen som Deliotte legger fram i rapporten er en hån mot brukere og ansatte. I tråd med markedsteorier viderefører Deloitte grunnleggende mistillit nedover i systemet, mot utfører og bruker (se artikkelen Menneskesynet bak målemanien, Asbjørn Wahl, 2012). Rapporten mangler en systematisk sammenligning mellom:
- offentlig ansatt som har blitt fratatt rettighet til faglig skjønn under ekstrem bestiller-utførermodell,
- offentlig ansatt som har ansvar for å drive faglig skjønn under forvaltningsmodellen
- ansatt under kommersielt regime, som avlønnes etter nøye bestilt oppdrag i henhold til ekstrem bestiller-utførermodell.

Dermed klarer Deloitte ikke å fange opp de signalene som kommer underveis om hva som skaper insentiv og hva som skaper desincentiv til kvalitetsutvikling i tjenestene.  Konsekvensen er at alle betraktninger om kvalitetsutvikling og effektivitet i møtet mellom ansatte, brukere og pårørende ikke bare er ideologisk betingete, men totalt meningsløse.

Konklusjonene blir ideologiske, ikke basert på fakta
Deloitte svarer absolutt ikke på spørsmålet fra KS om kostnader og gevinster ved bestiller-utførermodeller. Konsulentene konkluderer likevel, i likhet mange andre utredninger, med at det kan hende at innsparinger har funnet sted i utførerleddet, men at bestillerleddet (administrasjonen) ofte har økt mer enn den antatte innsparingen. En slik styrking av bestillerleddet bidrar til å gjøre det enklere å privatisere tjenesten på et senere tidspunkt ettersom bestillerleddet og kontrollfunksjonene er nødvendige når kommersielle selskap slippes inn i tjenestene.

I tråd med teorien viderefører Deloitte grunnleggende mistillit nedover i det offentlige systemet, mot utfører, bruker og pårørende. Funn og fakta i undersøkelsen som indikerer noe annet får ikke plass i konklusjonen. Anbefalte incentiver overfor bruker, pårørende og utfører, legger til grunn at ekstrem bestiller-utførermodeller er nødvendig for å hindre teoretisk antakelser om misbruk av ressursene, uten at dette er dokumentert. Mistilliten får også sitt uttrykk i matematiske formler, ved at Deloitte ikke aksepterer at hele kommuner/bydeler er ubetinget fornøyd med sitt styringssystem. Utreder har laget faktorer som skal dempe tydelighet og konsistens i svar i enkelte bydeler/kommuner.

Studien har ikke dokumentert at bruker eller pårørende er mer fornøyd under bestiller-utførermodeller enn med forvaltningsmodell. Deloitte oppsummerer med at bestiller (administrasjonen) er mer fornøyd enn utfører (slik som hjemmehjelpere eller sykepleiere). Spissformulert – de som sitter på kontor og kan gjøre detaljvedtak er mer fornøyd enn de som møter brukerne. Dette henger sammen med at utførerne i bestiller-utførersystemet får stadig mindre fleksibilitet til å møte behovene hos den enkelte innbygger. Likevel anbefaler Deloitte enda mer markedsintegrering med stykkpris og aktivitetsbasert finansiering.

Når Deloitte anbefaler ekstreme bestiller-utførermodeller, med stykkprisfinansiering, bekrefter det at det ikke er best mulig ressursbruk, men ekstrem bestiller-utførermodeller som er svaret, uansett hva spørsmålet var. Dermed bør konklusjonene i rapporten avvises, i beste fall som uinformerte, i verste fall som et partsinnlegg for ekstrem bestiller-utførermodeller og markedsstyring i helse- og omsorgssektoren. Det som Deloitte ikke anbefaler, men som funnene i studien kan tyde på, er at incentiver for å gi best mulige tjenester innafor økonomiske rammer er høyest hos de rammefinansierte kommunene og bydelene. Her har utførernivået har incentiv til å jobbe med forebygging, rapporterer Deloitte, uten å føre det videre i sine konklusjoner og anbefalinger (side 54). ”Hovedinntrykket fra intervjuene er at incentivet til forebyggende innsats først og fremst ligger i den enkelte medarbeiders faglige stolthet, og ar det oppleves som riktig å jobbe for å forebygge funksjonssvikt, fram for at modellen i seg selv har påvirkning på dette”.  Uten å ha tilstrekkelig tilgang til Deloittes øvrige materiale, kan en legge til grunn at forvaltningsmodellen med rammefinansiering gir best incentiv for forebygging.

 

Tips andre om artikkelen

Send til flere mottakere med komma mellom adressene


smartedit